Hva inneholder vaksinen og hvor lenge har den vært i bruk?

Svar: MMR-vaksine består av levende svekket meslingvirus, kusmavirus og rubellavirus. Mesling- og kusmavirus er dyrket på cellekulturer av bindevevsceller fra kyllingfoster. Rubellavirus er dyrket på cellekulturer av humane diploide celler. Denne cellelinjen stammer fra en enkelt prøve av føtalt lungevev etter en abort på medisinsk indikasjon på 1960-tallet.

Meslingvaksine til småbarn ble tatt inn i det norske vaksinasjonsprogrammet fra 1969. Vaksine mot røde hunder har vært tilbudt jenter i ungdomsskolen fra 1978. Fra 1983 har alle barn fått tilbud om den kombinerte vaksinen mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine) to ganger: ved alder 15 måneder og 12 år. MMR har vært i bruk i bortimot 20 år i USA, Canada, Australia og 28 europeiske land, og noe kortere tid i en rekke land i Sør- og Mellom-Amerika, Midt-Østen og Oceania. Meslingvaksine inngår i vaksinasjonsprogrammet i alle andre land. Ikke noe land har program med de tre vaksinekomponentene gitt enkeltvis i småbarnsalder.

MMR-vaksine har ATC-Kode: J07B D52. Fullstendig preparatomtale kan finnes på Legemiddelverkets sider.

SYSVAK-koden er MMR52.

Referanser:

Hvilke bivirkninger og andre hendelser ser en etter vaksinasjon med MMR?

Svar: Både vaksineprodusentene og helsemyndighetene i mange land holder fortløpende oversikt over mistenkte vaksinebivirkninger. MSIS mottar årlig melding om 50-90 hendelser som mistenkes for å være MMR-bivirkninger. Av disse klassifiseres mindre enn 10 per år som komplikasjoner. Dette har stort sett vært straksallergiske reaksjoner i form av generell urticaria, feberkramper som har ført til sykehusinnleggelse (da blir det per definisjon en komplikasjon) og ett til to tilfeller av trombocytopeni i året. Det er ukjent hvor høy meldingsdekningen er.

Infeksjon med ett eller flere av de virus som er i MMR-vaksinen, med et noe svekket sykdomsforløp, er en forventet reaksjon som ses hos en viss andel av de vaksinerte, og som vanligvis starter 5-12 dager etter vaksinasjon. Feber uten andre symptomer kan like gjerne ha annen årsak selv om det inntreffer til ”riktig” tid etter vaksinasjon. Typisk utslett av minst 1 døgns varighet øker sannsynligheten for at vaksinen er årsak. Hvis det i tillegg er andre typiske symptomer som Kopliks flekker og konjunktivitt (meslinger), uttalte nakkeglandler (røde hunder) eller spyttkjertelhevelse (kusma), øker sannsynligheten enda mer. Vaksineutløst sykdom forekommer mye oftere ved førstegangsvaksinasjon enn ved revaksinasjon. Det er ufarlig og bør ikke få konsekvenser for barnets videre vaksinasjonsprogram.

Den hyppigste nevrologiske bivirkningen er feberkramper, som fra tid til annen forekommer hos mindre barn når vaksineutløst sykdom ledsages av feber. Hendelsen oppleves dramatisk, men ukompliserte feberkramper medfører ikke økt risiko for nevrologisk skade eller krampesykdom senere i livet. MMR-vaksine er ikke årsak til kramper via noen annen mekanisme enn feberutløste kramper. Feberutløste kramper vurderes på samme måte uavhengig av om feberen skyldes vaksinasjon eller noe annet. Ukompliserte feberkramper etter vaksinasjon i småbarnsalder utgjør ikke kontraindikasjon mot gjentatt bruk av vaksinen.

Leddaffeksjon er en kjent komplikasjon som ikke er uvanlig etter naturlig rubellasykdom hos kvinner. Etter vaksinasjon forekommer leddkomplikasjoner i sjeldne tilfeller. De pleier gå helt tilbake etter noen uker uten å medføre sekvele.

Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) gir seg til kjenne som petecchiale hudblødninger og er oftest utløst av virusinfeksjoner. Røde hunder er kjent for å kompliseres med trombocytopeni hyppigere (1 av 3000) enn de fleste andre infeksjoner. Det er også rapportert ITP etter meslinger. Det er sannsynlig at MMR-vaksine kan forårsake trombocytopeni og det er rapportert om ITP med debut 10-28 dager etter MMR-vaksinasjon. Forekomsten er i størrelsesorden 1 tilfelle per 40 000 vaksinedoser Det er så sjelden at årsakssammenheng i det enkelte tilfelle må vurderes som mulig men ikke sikker.

Ustø gange ("gait disturbances") forekommer i sjeldne tilfeller (1:10 000 – 1: 100 000 vaksinerte) hos småbarn 3-25 dager etter MMR-vaksinasjon. I noen av tilfellene har det vært kortvarig feber. Ustøheten har i de aller fleste tilfeller gått over i løpet av kort tid (de fleste etter få dager, alle i løpet av noen uker). Fordi episodene har vært kortvarige og symptomene lite dramatiske, har medisinsk utredning vært vanskelig.

Referanser:

Kan personer med egg-allergi få MMR-vaksine?

Svar: To av vaksinekomponentene er dyrket på kyllingfosterceller i kultur. Innholdet av eggprotein er ubetydelig, og de aller fleste barn med eggallergi (forverrelse av eksem, positiv prikktest eller RAST, begrenset urtikaria etc.) kan vaksineres på vanlig måte. Ved vaksinasjon av uttalt allergiske personer kan det være klokt å ha noe utvidet allergiberedskap med lege til stede i huset og forlenget observasjonstid.

Spormengder av eggprotein kan imidlertid være av betydning for de få som ved inntak av egg får alvorlige straksallergiske reaksjoner (generell urtikaria, astma eller annet pustebesvær, anafylaktiske reaksjoner). Slike pasienter har vanligvis fast kontakt med allergolog, som bør rådspørres før vaksinasjon. Hvis det gjøres prikktesting med vaksinen bør barnet vaksineres med vaksine fra samme glass fordi det kan være variasjon fra batch til batch.

Referanser:

Hvorfor gir vi to doser MMR-vaksine?

Svar: Vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine) har ført til at sykdommene er blitt svært sjeldne. For eksempel er fosterskader av røde hunder ikke registrert på over ti år i Norge. Denne gunstige situasjonen kan bare opprettholdes om immuniteten i befolkningen holdes så høy at virus ikke får mulighet til å sirkulere. For å hindre sirkulasjon av rubellavirus må vaksinasjonsdekningen være minst 80% ved to vaksinasjonstidspunkt. Meslinger er enda mer smittsomt, derfor må vaksinasjonsdekningen være (90 -) 95% for å hindre sirkulasjon av meslingvirus.

En dose MMR beskytter ca 90% av de vaksinerte mot meslinger og kusma og ca 95% mot røde hunder. Dose nr. 2 gis først og fremst for å beskytte dem som ikke responderer med antistoffdannelse etter 1. dose eller som av en eller annen grunn ikke fikk vaksinen i småbarnsalder. I tillegg er det holdepunkter for at den vaksineinduserte immuniteten avtar med årene, slik at 2. dose også er en boosterdose. Det er ikke skadelig å gi flere doser MMR-vaksine til en person. Det er heller ikke skadelig å gi MMR-vaksine til personer som tidligere har fått en eller flere doser av noen av enkeltkomponentene eller som har hatt en eller flere av sykdommene.

Referanser:

Hva skjer hvis vaksinasjonsdekningen blir for lav?

Svar: Hvis vaksinasjonsdekningen i befolkningen synker, vil det etter hvert bli så mange ikke-immune at vi igjen får meslingepidemier her i landet. Det har skjedd i flere vestlige land.

Referanser:

Er det noen sammenheng mellom MMR-vaksine, inflammatorisk tarmsykdom og autisme?

Svar: Diskusjonen om MMR-vaksine, tarmsykdom og autisme kommer fra England. Det har lenge vært diskusjon om hvorvidt det var sammenheng mellom meslinger og Crohns sykdom, og denne diskusjonen har også involvert vaksine mot meslinger.

Hypotese om nytt syndrom

Den britiske forskeren Wakefield og hans gruppe, som mener at autisme kan være et resultat av malabsorbsjon, har vært spesielt interessert i denne problemstillingen. De har derfor bedt foreldre som har barn med problemkomplekset tarmsymptomer / autisme oppstått i tidsmessig sammenheng med MMR-vaksinasjon om å kontakte dem. I en artikkel i Lancet i februar 1998 fremsatte de en hypotese om at MMR-vaksine kan være årsak til autisme. I artikkelen beskrives 12 barn med autisme og inflammatorisk tarmsykdom. Foreldrene til åtte av de 12 barna mener symptomene debuterte i forbindelse med MMR-vaksinasjon. Hos alle disse ble det funnet patologiske endringer i tarmbiopsi. Dette er altså ikke en kontrollert undersøkelse, men en samling av barn med en del fellestrekk i sykdomsbildet.

Forfatterne foreslår at tarmskade kan føre til økt absorbsjon av toksiske stoffer og dermed forårsake nevropsykiatriske symptomer, til tross for at det hos de fleste barna ble registrert endret oppførsel før tarmsymptomene opptrådte. Mulig sammenheng med MMR-vaksine ble i første runde bare trukket frem som en mulighet som måtte undersøkes nærmere. Dette ble imidlertid straks plukket opp av massemediene i England, og førte til sterke angrep på MMR-vaksinen. Gruppen som står bak artikkelen har senere hevdet denne sammenhengen i sterkere ordelag og Wakefield har hevdet at det foreligger et nytt syndrom med en spesiell type autisme, med noe annen debut-alder, hyppigere forekomst av regresjon eller tap av ferdigheter og uttalte tarmsymptomer. Han mener også at det er denne autisme-typen som dominerer når forekomsten nå øker.

Referanser:

En undersøkelse som taler imot hypotesen

En viktig undersøkelse publisert høsten 2001 tar opp nettopp disse påstandene. Tre grupper med autister sammenliknes - to som er født etter 1987 og derfor har fått tilbud om MMR-vaksine, og en gruppe født mellom 1954 og 1979 og derfor ikke kan være MMR-vaksinert. Gruppene har fått sin diagnose etter omtrent samme (strenge) kriterier, og særlig forhold som tap av ferdigheter er vurdert på samme måte i de tre gruppene. Forfatterne finner ingen forskjell i autisme-type mellom de tre gruppene, heller ikke noen økt forekomst av tarmsymptomer hos de yngre i forhold til den eldste gruppen. Artikkelen er en sterk tilbakevisning av påstanden om at et nytt autismebilde skulle dominere i dag.

Referanser:

Andre undersøkelser finner ikke årsakssammenheng mellom MMR og autisme

Det har vært en betydelig økning i antall registrerte tilfelle av autisme i USA og England i løpet av de siste 20 årene og det internasjonale forskningsmiljøet har tatt hypotesen om en sammenheng mellom MMR -vaksinen og autisme alvorlig. En rekke forskergrupper har med ulike metoder undersøkt om MMR-vaksine kan være årsak til autisme og inflammatorisk tarmsykdom.

I Finland er det et meget velfungerende meldingssystem for mulige vaksinebivirkninger. Finnene har gått inn i sitt bivirkningsmateriale fra 14 år med MMR-vaksine, og sett på de tilfeller av tarmsykdom som ble meldt (1). De fant 31 tilfeller, men ikke noen utviklet kronisk tarmlidelse eller autisme . En stor amerikansk pasient-kontroll-undersøkelse konkluderer med at MMR-vaksinasjon ikke øker risikoen for verken Crohns sykdom, ulcerøs kolitt eller inflammatorisk tarmsykdom, uavhengig av alder ved vaksinering (2).

En stor engelsk undersøkelse har tatt utgangspunkt i 357 pasienter med diagnosen autisme (3, 4). Forskerne har sett på tidspunkt for symptomdebut, første bekymring hos foreldre og diagnose, og undersøkt om det er noen tidsmessig sammenheng med MMR-vaksinasjon. I tillegg har de undersøkt om tidsforløpet er forskjellig hos vaksinerte og uvaksinerte. De har ikke funnet noen sammenheng, og finner at vaksinasjonsdekningen for MMR-vaksine er lavere i pasientgruppen enn i befolkningen ellers. Ytterligere en undersøkelse med 473 pasienter (publisert i februar 2002) fant ingen støtte for sammenheng mellom autisme og MMR-vaksinasjon (5).

To undersøkelser ser på om økningen i autisme samsvarer med en tilsvarende økning i MMR-vaksinasjon (6, 7). Forskerne sammenholder vaksinasjonsdekning med forekomst av autisme hos de samme årskull. Undersøkelsene er ført frem til barn født tidlig på 1990-tallet, fordi man regner med at de aller fleste som har autisme vil ha fått sin diagnose innen seksårsalder. I begge undersøkelsene var vaksinasjonsdekningen relativt konstant, mens forekomsten av autisme steg betydelig i de samme alderskohortene.

I Danmark er det gjort en helseregisterbasert undersøkelse som omfattet 8 årskull (over 530 000 barn) (8). Vaksinasjonsdekningen for MMR var 82 %. Det var ingen økt forekomst av autisme eller annen autistic spectrum disorder hos de vaksinerte sammenlignet med ikke-vaksinerte, uansett alder ved vaksinasjon, tid siden vaksinasjon eller tid mellom vaksinasjon og diagnosetidspunkt. En ting som skiller denne undersøkelsen fra de tidligere er at gruppen ikke-vaksinerte var stor nok til at man kunne sammenligne forekomst hos vaksinerte og ikke-vaksinerte direkte. Det gir resultatene styrke. (Se også MSIS-rapport nr. 45, 2002)

Institute of Medicine i USA har som oppgave å gi objektive råd til kongressen i helsespørsmål. Med bakgrunn i uroen omkring MMR-vaksinen blant mange foreldre gikk instituttet våren 2001 gjennom alt foreliggende materiale om MMR og autisme, intervjuet foreldre og forskere og gjorde en vurdering . Konklusjonen fra en etterfølgende høring i kongressen ble offentliggjort i juni 2001 (9). Både utredningen og høringen konkluderer med at det samlede materialet taler imot at det kan være noen årsakssammenheng mellom MMR-vaksine og autisme. Det britiske forskningsrådet kom til samme konklusjon etter en større utredning (10). "The Global Advisory Committee on Vaccine Safety” (GACVS) ga samme konklusjon etter sitt møte i desember 2002 (11).

Referanser:

Hvilke konklusjoner kan en trekke om MMR-vaksinen?

Svar: Vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine) er en svært effektiv vaksine. Dette har ført til at sykdommene og komplikasjoner i forbindelse med dem er blitt svært sjeldne.

En enkelt undersøkelse førte til hypotesen om at MMR-vaksine skulle være årsak til et syndrom med inflammatorisk tarmsykdom og autisme med spesielle trekk og at dette skulle være en viktig årsak til økt forekomst av autisme. En rekke undersøkelser er gjort for å etterprøve denne hypotesen, men ingen av dem har kunnet bekrefte den. Når mange studier hver for seg taler imot at MMR er årsak til autisme, blir sannsynligheten for en sammenheng svært liten, selv om det vitenskapelig er umulig å bevise at en årsakssammenheng ikke er til stede.

Undersøkelsene tyder på at autisme opptrer på samme måte i dag som før MMR-vaksinen ble tatt i bruk, at forekomsten ikke er høyere hos vaksinerte enn hos uvaksinerte, og at debuttidspunkt ikke er assosiert til vaksinasjon.

All bruk av legemidler krever en avveining av risiko. Det vi oppnår med vaksinen eller legemiddelet må veies mot muligheten for komplikasjoner eller bivirkninger. Når det gjelder MMR-vaksinen mener vi at det som foreligger av undersøkelser klart taler for at det er mye farligere å være uvaksinert enn å ta imot tilbudet om vaksine. Vaksinen er fortsatt vårt beste redskap i kampen mot sykdommene. Helsestasjonene kan trygt anbefale foreldre å beskytte barna sine mot meslinger, kusma og røde hunder ved å la dem få MMR-vaksine ved 15- månedersalder og i 12-13-årsalderen.

Hva med å dele opp vaksinen, og hvilket ansvar har helsestasjonene?

Svar: I den senere tid har det vært en del foreldre som ikke ønsker kombinasjonsvaksine slik det tilbys i det norske barnevaksinasjonsprogrammet. I prinsippet er det mulig å vaksinere mot meslinger, kusma og røde hunder separat. Enkomponentvaksinene har pleid å være tilgjengelige etter godkjent søknad om spesielt godkjenningsfritak. Imidlertid er ikke produsenten i stand til å levere alle enkeltkomponentene til enhver tid, og for tiden (fra januar 2003) er det usikkert om enkeltkomponentvaksinene blir satt i produksjon igjen. Videre finnes det ingen dokumentasjon på hva som er ”riktig tidsintervall” mellom enkeltkomponentene (utover den generelle regelen om anbefalt minimumsintervall på 4 uker mellom levende vaksiner for å få effekt). Det er ikke noe land som bruker de tre enkomponentvaksinene etter hverandre i småbarnsalder, og det har aldri vært gjort studier for å finne ut hvordan det ville virke i et vaksinasjonsprogram. Derimot er det mange millioner barn som har fått MMR-vaksine.

Smittevernrådet har uttalt at kommunehelsetjenesten gjennom helsestasjonene bare er forpliktet til å tilby det anbefalte vaksinasjonsprogrammet slik det er formulert, det vil si med de kombinasjonsvaksinene departementet har godtatt innkjøpt til programmet, og at foreldre som ønsker modifikasjoner som ikke er medisinsk begrunnet kan henvises til andre deler av helsevesenet (MSIS-rapport nr. 37, 2001). Riktignok er det bedre at et barn får noen vaksiner enn at det er uvaksinert, og faglig kan det være en fordel at all barnevaksinasjon utføres på helsestasjonen. Imidlertid er det mange helsestasjoner som ikke har kapasitet til håndtere det merarbeidet oppdelt vaksinasjon medfører, og ikke alle helsestasjonsleger (eller andre leger) vil påta seg det utvidede ansvaret som følger av å forskrive en vaksine som ikke har ordinær markedsføringstillatelse i Norge.

Hvis vaksinasjon med enkeltkomponentvaksiner utføres på andre steder enn helsestasjonen, må helsestasjonen få informasjon om tidspunkt og vaksine, slik at den kan melde inn vaksinasjonen til SYSVAK.